Sim, a cirurgia refrativa PRK ou LASIK pode ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde, mas é necessário preencher critérios específicos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Atualmente, a cirurgia refrativa consta no Rol de Procedimentos da ANS e está sujeita à Diretriz de Utilização nº 13. Isso significa que não basta desejar fazer a cirurgia: para existir cobertura obrigatória, o paciente precisa se enquadrar nas condições estabelecidas pela agência.
Quais são os critérios para o plano cobrir a cirurgia refrativa?
De acordo com a Diretriz de Utilização da ANS, a cobertura obrigatória para PRK ou LASIK é prevista para pacientes que tenham:
- mais de 18 anos;
- grau estável há pelo menos um ano;
- e preencham os critérios de grau estabelecidos para miopia ou hipermetropia.
Para quem tem miopia
A cobertura obrigatória está prevista para pacientes com miopia entre -5,00 e -10,00 graus, podendo existir astigmatismo associado de até -4,00 graus, considerando a forma de refração estabelecida pela ANS.
Na prática, uma pessoa com -6,00 graus de miopia, por exemplo, pode estar dentro do critério de cobertura.
Já uma pessoa com -2,00 ou -3,00 graus pode ser perfeitamente candidata à cirurgia refrativa do ponto de vista médico, mas não se enquadra, apenas pelo grau, na cobertura obrigatória prevista nessa Diretriz da ANS.
Essa diferença é importante: ser candidato à cirurgia e ter cobertura obrigatória pelo plano não são a mesma coisa.
Para quem tem hipermetropia
Nos casos de hipermetropia, a ANS prevê cobertura obrigatória para graus de até +6,00, com ou sem astigmatismo associado de até 4,00 graus, respeitando os demais critérios da Diretriz.
E quem tem somente astigmatismo?
Esse é um ponto que costuma gerar dúvida.
A Diretriz da ANS descreve o astigmatismo como associado à miopia ou à hipermetropia dentro dos limites estabelecidos. Portanto, não se deve interpretar simplesmente que qualquer paciente com astigmatismo de até quatro graus terá automaticamente cobertura obrigatória.
A análise precisa considerar a refração completa do paciente e o enquadramento nos critérios da DUT nº 13.
Se apenas um olho preencher o critério, o plano cobre os dois?
A própria ANS traz uma observação importante: quando apenas um dos olhos apresenta miopia ou hipermetropia dentro dos limites determinados pela Diretriz, a cobertura da cirurgia nos dois olhos pode ser obrigatória, desde que sejam respeitados os limites de segurança estabelecidos para ambos.
Estar dentro dos critérios significa que eu posso operar?
Não necessariamente.
Os critérios da ANS determinam quando há cobertura obrigatória pelo plano, mas não substituem os critérios médicos de segurança.
Antes de indicar uma cirurgia refrativa, o oftalmologista precisa avaliar, entre outros fatores:
- estabilidade real do grau;
- formato e espessura da córnea;
- saúde da superfície ocular;
- presença de doenças da córnea;
- qualidade da lágrima;
- condição da retina e de outras estruturas dos olhos;
- idade e necessidades visuais;
- expectativas do paciente.
Pode acontecer, portanto, de uma pessoa preencher os critérios de cobertura do plano e, mesmo assim, não ser uma boa candidata à cirurgia naquele momento.
O contrário também pode ocorrer: alguém com um grau menor pode ser um excelente candidato médico à cirurgia, mas não preencher os critérios de cobertura obrigatória da ANS.
O plano é obrigado a cobrir qualquer técnica?
O Rol da ANS prevê expressamente cirurgia refrativa pelas técnicas PRK ou LASIK, quando preenchidos os critérios da Diretriz de Utilização nº 13.
Isso não significa que todas as tecnologias disponíveis atualmente para cirurgia refrativa estejam automaticamente incluídas nas mesmas condições.
Por isso, antes de planejar o procedimento, é importante verificar tanto qual técnica é mais adequada aos seus olhosquanto qual cobertura está prevista no seu contrato e nas regras vigentes da ANS.
Meu grau está dentro dos critérios. O que devo fazer?
O primeiro passo não deveria ser solicitar diretamente a cirurgia ao plano.
Primeiro, faça uma avaliação oftalmológica completa para confirmar se você realmente é candidato ao procedimento e qual técnica oferece maior segurança para o seu caso.
Caso exista indicação médica e você se enquadre nos critérios da ANS, o procedimento poderá então ser solicitado à operadora, respeitando as regras do seu plano e a segmentação assistencial contratada. A própria ANS esclarece que as Diretrizes de Utilização definem as condições em que determinados procedimentos possuem cobertura obrigatória.
Sobre o Dr. Hermínio Resende
O Dr. Hermínio Resende é médico oftalmologista em Fortaleza, especialista em cirurgia de catarata e cirurgia refrativa, incluindo técnicas como PRK, TransPRK e LASIK.
Com milhares de cirurgias realizadas, seu trabalho é baseado em avaliação individual, tecnologia e segurança. Isso significa que a escolha da técnica não é feita apenas pelo grau do paciente, mas pelas características da córnea, pela saúde dos olhos e pelos objetivos visuais de cada pessoa.
Agende sua avaliação: caso você queira saber se é candidato à cirurgia refrativa e se o seu grau se enquadra nos critérios de cobertura do plano de saúde, agende uma consulta com o Dr. Hermínio Resende para uma avaliação completa dos seus olhos.